Vrtoglavica nije jedan problem: sindrom je 300 različitih bolesti! Dr. Maslovara otkriva do čega je, što ne ignorirati

S problemom vrtoglavice susreće se velik broj ljudi i značajno im smanjuje kvalitetu života. Nažalost, mnogi prolaze težak put kroz mnoštvo pretraga i unatoč tome ne dobiju dijagnozu.

Naprotiv, mnogi su potpuno neshvaćeni, ponekad ih se smatra simulantima, osobama koje pretjeruju, ili im liječnici kažu da je to problem na psihičkoj bazi ili posljedica stresa kojemu smo danas svi manje ili više izloženi, pa se s tim treba i pomiriti.

Da je problem ozbiljan i da ga se može u velikome broju slučajeva uspješno liječiti, svjedoči nam izv. prof. dr. sc. Siniša Maslovara, otorinolaringolog i audiolog u Nacionalnoj memorijalnoj bolnici Vukovar, u kojoj vodi jedan od najbolje organiziranih i opremljenih centara za dijagnostiku i rehabilitaciju vrtoglavica u Republici Hrvatskoj i u kojoj se godišnje liječi više od 2000 pacijenata iz cijele Hrvatske, ali iz inozemstva.

Kako stručnjaci opisuju vrtoglavicu i koji su joj najčešći uzroci? Obično se ove tegobe povezuju s promjenama ili traumama vratne kralježnice, ponekad s prometnim nesrećama u kojima je netko zadobio trzajne ozljede ili traumu glave... ili je riječ o poremećaju centra za ravnotežu?

- Na početku treba reći da vrtoglavica nije jedinstvena i posebna bolest, već predstavlja sindrom koji može izazvati više od tri stotine različitih uzroka. Prije nego što objasnim terminologiju kojom se služimo pri opisivanju vrtoglavica, moram se osvrnuti na tvrdnje iz samoga pitanja.

Naime, među liječnicima, a onda, naravno, i među pacijentima, postoji dosta raširena zabluda o učestalosti vratnih vrtoglavica, koje su zapravo vrlo rijetke i spadaju u izuzetke, a ne u pravilo. Otkad su prvi put opisane, pa sve do danas, one imaju svoje zagovornike i oponente, a vjerojatno će i ubuduće ostati polemička tema sve dok se ne riješi pitanje pouzdanih dijagnostičkih testova i konsenzusom ne uspostave valjani kliničko-dijagnostički kriteriji.

Ipak, suvremenom vestibularnom dijagnostikom kod više od 90 posto ovakvih pacijenata dobije se neki drugi uzrok poremećaja ravnoteže. Konačnu dijagnozu vratne vrtoglavice trebalo bi postaviti samo pacijentima s bolom i otežanom pokretljivošću vrata, kojima smo isključili sve ostale moguće uzroke vrtoglavice i kojima je usto liječenje dovelo do značajnoga poboljšanja kako vratnih simptoma, tako i simptoma poremećaja ravnoteže.

Liječenje vratne vrtoglavice ne bi smjelo biti uskraćeno niti jednom pacijentu, jer rasprava o postojanju ili nepostojanju vratnih vrtoglavica i mehanizmu njihova nastanka ima samo akademsko, a gotovo nikakvo praktično značenje. Pritom treba istaknuti da se kod većine pacijenata dobri rezultati postižu liječenjem metodama fizikalne terapije, posebice manualne, dok farmakoterapija i vestibularna rehabilitacija ne dovode do značajnijega poboljšanja.

Omaglica, mantavica, vrtnja

U svijetu postoji velika šarolikost u definiranju pojma vrtoglavice, osobito ako pogledamo anglosaksonske izvore, koji se, za razliku od nas, koriste različitim izrazima pri njezinu opisu. Prema trenutačno važećoj Međunarodnoj klasifikaciji vestibularnih poremećaja Bárányeva društva, vertigo je snažna iluzija da se prostor vrti oko bolesnika ili da se bolesnik kreće u prostoru kada stvarnoga kretanja zapravo nema.

Ovo bi bila vrtoglavica u užem smislu te riječi, i najčešće je riječ o perifernoj vrtoglavici, nastaloj oštećenjem osjetila za ravnotežu. Premda snažno ukazuje na leziju labirinta, vertigo nije patognomoničan za periferne lezije, već se može pojaviti i u sklopu vestibularne migrene, ortostaske hipotenzije ili pak moždanoga udara.

Dizziness predstavlja poremećaj prostorne orijentacije, ošamućenost, dezorijentiranost te nelagodu pri kretanju bez lažnoga ili iskrivljenog doživljaja kretanja. Unsteadiness označava nestabilnost i nesigurnost pri stajanju, hodanju i sjedenju, bez posebnoga davanja prednosti određenomu smjeru.

Kod nas se pojam vrtoglavica koristi u puno širem, sveobuhvatnijem smislu, tako da on u sebi sadrži sve opisane anglosaksonske pojmove, kao i najrazličitije navode tegoba kojima pacijenti opisuju svoj poremećaj ravnoteže (nesvjestica, omaglica, mantavica, ošamućenost, nestabilnost, vrtnja i dr.).

Problem je što mnogi ljudi koji pate od vrtoglavice teško dolaze do dijagnoze. Može li se danas postaviti točna dijagnoza ovog poremećaja, bolesti?

- Pacijenti s poremećajem ravnoteže su vrlo često pregledani i liječeni od većeg broja liječnika, ali bez značajnijega uspjeha, i često navode da nikada nisu bili pozorno saslušani. Zbog toga je nužno odvojiti dovoljno vremena za svakoga pacijenta i posvetiti mu odgovarajuću pozornost.

Rezultati tada neće izostati, a konačna dijagnoza podudarat će se u velikome postotku slučajeva s početnom. S trenutačnim dijagnostičkim mogućnostima i stupnjem spoznaja o vrtoglavicama, posebice uspostavljanjem dijagnostičkih kriterija za funkcionalne vestibularne poremećaje prije desetak godina, premoštena je velika praznina u otoneurološkoj dijagnostici, jer su prije toga statistike o učestalosti pojedinih uzroka vrtoglavica u općoj populaciji pokazivale oko 25 posto nedijagnosticiranih uzroka, dok je taj postotak u dobro organiziranim otoneurološkim centrima, kao što je i naš, danas sveden na samo oko 2 posto.

Čest simptom

Kako se zapravo postavlja dijagnoza i po čemu je vaš Centar izuzetan u tome smislu?

- Parafrazirat ću njemačkoga otorinolaringologa Ernsta Arneborga, koji je 2011. ustvrdio da su vestibularna dijagnostika i terapija zrcalo tehnoloških, znanstvenih i socioekonomskih trendova. Potpuno se slažem s njegovom tvrdnjom, međutim uz jedno veliko ali.

Naime, premda danas raspolažemo vrlo sofisticiranom dijagnostičkom opremom s pomoću koje smo u stanju doprijeti u najskrivenije kutke svih deset vestibularnih osjetila i ispitati ih na različitim frekvencijama, što je donedavno bilo potpuno nezamislivo, u domeni znanstvene fantastike, još uvijek nam je za postavljanje dijagnoze većine vrtoglavica potrebno samo dostatno znanje, uz dobro poznavanje kliničkih dijagnostičkih kriterija i testova, dok nam je složena, najčešće vrlo skupa laboratorijska dijagnostička oprema, nužna samo u manjem broju slučajeva.

Razlog uspješnosti našeg Centra u dijagnostici vrtoglavica leži upravo u našoj educiranosti i dugogodišnjem iskustvu te u vrhunskoj opremljenosti. No, razlog zbog kojega nam pacijenti stižu doslovno iz svih, pa i najudaljenijih krajeva Lijepe naše, a dijelom i iz inozemstva, leži u potpunoj dijagnostičko-terapijskoj zaokruženosti s rehabilitacijskim mogućnostima, ali, mogu slobodno reći, i u našoj velikoj posvećenosti poslu i pacijentima, koju oni svakako osjećaju.

Kolika je učestalost vrtoglavice u populaciji?

- Nakon glavobolje, vrtoglavica je jedan od najčešćih simptoma na koji se pacijenti žale svome neurologu ili otorinolaringologu. U nas bolesnici s vrtoglavicom čine oko 5 posto ukupnoga broja bolesnika koji posjećuje liječnika opće medicine i oko 10 posto ukupnoga broja bolesnika koji dolaze na specijalistički pregled.

Metaanaliza podataka iz dostupne literature pokazala je da je životna prevalencija vrtoglavica u svijetu velika, ali se kreće u dosta širokome rasponu od 13 do 30 posto. Niel Shepard navodi podatak da oko 30 posto populacije SAD-a do 65. godine života iskusi barem jedan napadaj vrtoglavice.

Mislite li da je s obzirom na priličnu učestalost ovoga problema vrtoglavica zanemarena? Naime, često pacijenti šetaju od jednoga do drugog specijalista, ali rijetko ih se shvaća ozbiljno, pa zato i nemaju pravu dijagnozu!?

- Da, vrtoglavica je definitivno dosta zanemarena, premda predstavlja ogroman javnozdravstveni problem s obzirom na svoju veliku učestalost i dovodi do značajne onesposobljenosti, pada kvalitete života vezane uz zdravlje i odsutnosti s posla i škole. Razloga za neadekvatno dijagnosticiranje, pa time i liječenje vrtoglavica je više, a među njima su najvažniji ovi: dosta površan pristup, nedostatna edukacija liječnika i činjenica da je riječ o kompleksnome multidisciplinarnom problemu koji zbog toga niti jedna medicinska struka ne želi prigrliti kao svoj.

Je li to razlog zbog kojega ste odlučili napisati knjigu, zapravo udžbenik na ovu temu, za koji ste dobili i prestižnu nagradu? O kakvoj se knjizi radi i kome ste je namijenili?

- Zapravo, do danas sam napisao šest knjiga i sudjelovao kao autor poglavlja u još tolikome broju knjiga. Tako sam trenutačno uključen u projekt pisanja poglavlja "Vestibularna rehabilitacija" za novi međunarodni otoneurološki udžbenik, koji će na engleskome jeziku uskoro objaviti švicarski Springer, jedan od najvećih svjetskih izdavača medicinske literature.

Po mojem skromnome mišljenju, najznačajnije od svega što sam napisao jest knjiga-udžbenik Otoneurologija. Knjiga prvi put u nas sustavno i sveobuhvatno prikazuje interdisciplinarno područje otoneurologije, zanimljivo različitim medicinskim strukama, ponajviše otorinolaringolozima, audiolozima i neurolozima, koji u svojem svakodnevnome radu najčešću susreću pacijente s poremećenom ravnotežom, ali isto tako i neurokirurzima, specijalistima fizikalne medicine, psihijatrima, psiholozima, radiolozima i drugim stručnjacima uključenima u dijagnostiku i liječenje vestibularnih poremećaja, kao i svima ostalima zainteresiranima za ovo interdisciplinarno područje.

Koliko je vrtoglavica posljedica preboljenja COVID-a s kojim smo se borili posljednje tri godine, a naučili smo da je koronavirus napadao sve sustave našega organizma i ostavljao posljedice koje će se liječiti godinama? Jeste li možda posljednjih godina primijetili povećanu učestalost ovoga poremećaja?

- Uz već spomenute knjige, stigao sam napisati i brojne članke u kojima prezentiram rezultate naših istraživanja. Posljednji od njih, koji će uskoro biti objavljen u znanstvenome časopisu, odnosi se upravo na COVID-19 kao uzrok vrtoglavica. Premda je COVID-19 dominantno respiratorna bolest, često je praćen i brojnim neurološkim simptomima.

U sklopu post-COVID-19 sindroma bilježimo pojavu različitih simptoma, među njima i vrtoglavice, na koje treba obratiti posebnu pozornost u današnjoj otoneurološkoj dijagnostici, jer post-COVID-19 vrtoglavice danas čine nemali udio od 12,66 posto u ukupnome broju pacijenata oboljelih od poremećaja ravnoteže.

Naše istraživanje je pokazalo da kalorički test prema Fitzgeraldu i Hallpikeu, koji ispituje vestibularnu funkciju u najnižim dijelovima vestibularnoga frekvencijskog spektra, najbolje korelira s različitim oblicima akutnih i kroničnih post-COVID-19 vestibularnih lezija, u odnosu na video Head Impulse Testa i ispitivanje vestibularnih evociranih mišićnih potencijala (VEMP), pa se prema tome u dijagnostici post-COVID-19 poremećaja trebamo najviše osloniti na taj takozvani zlatni standard u vestibularnoj dijagnostici.

Kako se u vukovarskome Centru liječe vrtoglavice i s kojim uspjehom? Koliko traje liječenje? Jesu li ugroženije žene ili muškarci?

- U Vukovaru smo, spletom sretnih okolnosti, ali i našim znanjem i zalaganjem, uspjeli ustrojiti Centar za dijagnostiku i rehabilitaciju vrtoglavica koji funkcionira kao zaokružena cjelina koja se sastoji od potpuno opremljenoga laboratorija za dijagnostiku poremećaja sluha i ravnoteže (videonistagmografija, video Head Impulse Test i vestibularni evocirani mišićni potencijali), ali i dijela koji se bavi vestibularnom rehabilitacijom, vrlo značajnom sastavnicom u liječenju velikoga dijela vrtoglavica.

Upravo u tome je razlog naše uspješnosti u zbrinjavanju vrtoglavica, jer smo u stanju u najvećem broju, to jest u više od 97 posto slučajeva postaviti točnu dijagnozu, ali i provesti rehabilitacijsko liječenje neposredno nakon toga, ako je potrebno. Dužina trajanja liječenja kod pojedinih oblika vrtoglavica jako varira, od promptnoga, gotovo kirurškog izlječenja BPPV-a repozicijskim postupkom do dugotrajnoga i upornog liječenja funkcionalnih poremećaja ili bilateralnih vestibulopatija.

Da, vrtoglavice su češće kod žena nego kod muškaraca, najvjerojatnije zbog različitoga hormonskog statusa. Prema nekim studijama, žene su tri puta sklonije vrtoglavici od muškaraca, ali ovaj udio značajno varira, ovisno o dobi i uzroku poremećaja.

Postoje li i slučajevi vrtoglavice kojima ne možete naći uzrok niti ih liječiti?

- U najvećem broju slučajeva već nakon uzimanja podataka iz povijesti bolesti i kliničkoga pregleda smo u stanju postaviti početnu, radnu dijagnozu, koja se najčešće podudara s konačnom postavljenom dijagnozom nakon laboratorijske obrade.

Naravno, postoje i slučajevi koji su, srećom, izuzetno rijetki, kad niti nakon cjelokupne obrade nismo potpuno sigurni u dijagnozu, ali to ne znači da liječenje treba izbjegavati ili odgađati. Naprotiv, treba ga započeti što prije, jer ponekad i sam učinak liječenja može ukazati na dijagnozu. U ovakvim slučajevima potrebno je i revidirati cjelokupni dijagnostički proces.

Možemo li i kod vrtoglavica govoriti o mogućim preventivnim mjerama?

- Stanje sustava za održavanje ravnoteže koji se sastoji od najmanje pet osjetilnih sustava na periferiji (osjetilo za ravnotežu i sluh, osjetilo vida, dubokoga i površinskog senzibiliteta) i mozga koji podatke iz ovih osjetila prikuplja, obrađuje i usklađuje te na osnovi toga stabilizira vidnu sliku na mrežnici oka i omogućuje jasan vid, orijentira nas i postavlja tijelo u prostoru. Poremećaj bilo kojega od navedenih osjetila ili mozga dovest će do vrtoglavice, pa se sam po sebi nameće zaključak da je za prevenciju vrtoglavica najvažnije njihovo održavanje u dobrome stanju i kondicioniranje.

Održavanje dobroga stanja vestibularnih osjetila, pa i njihovo jačanje, može se postići specifičnim vestibularnim vježbama i lakšim sportskim aktivnostima, šetnjama i naročito plesom te tradicionalnim kineskim vježbama tai-chi. Također, vrlo važno je izbjegavati sve ono što može naštetiti navedenim osjetilima.

Tako, primjerice, pri primjeni antibiotika treba voditi računa o njihovoj mogućoj otovestibulotoksičnosti te takve antibiotike koristiti samo u krajnjoj nuždi, uz svakodnevne kontrole sluha i ravnoteže. Osjetilo za sluh treba dodatno čuvati i izbjegavanjem buke i vibracija te korištenjem antifona.

Mogu li vas pacijenti iz Dalmacije pronaći još negdje osim u Vukovaru?

- Prvo bih htio reći da sam gotovo cijele devedesete godine kao novopečeni specijalist otorinolaringologije proveo u splitskoj ORL klinici pa koristim ovu prigodu pozdraviti sve svoje kolegice i kolege, liječnike i medicinske sestre, kao i sve svoje pacijente.

Osim u Vukovaru, upravo zbog velikog interesa pacijenata iz Dalmacije, trenutačno povremeno ordiniram i u Poliklinici Kranjčec u Zadru.